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政策法規

“女嬰被錯輸藥物”事件 僅處罰責任人是白交學費醫護寒心

來源:    時間:2019年07月05日    點擊數:    5星

醫療過失,就像太陽有陰影,揮之不去。近日,四川又發生一起“女嬰被錯輸藥物”事件,本該給3個月的女嬰輸注還原性谷胱甘肽,卻輸成了乙酰谷酰胺。7月3日,涉事醫院四川雅安市人民醫院發布情況說明,患兒將轉上級醫院進行檢查治療,相關費用由雅安市人民醫院墊付。同時,責令相關責任人停崗停職,根據后續調查情況作嚴肅處理。

3個月女嬰錯輸乙酰谷酰胺

四川的楊女士,因3個月的女兒小沫轉氨酶升高,前往雅安市人民醫院接受治療。

6月26日晚,她帶著孩子再次來到醫院進行第二個療程的治療,先拿了兩天的藥量。6月27日,其丈夫李先生又去拿第三天、第四天的輸液藥物,卻發現藥物變了。前兩天的藥瓶是藍色的,第三天的藥瓶是黃色的,藥物名稱也不一樣。但是,藥方并沒有變。

隨后,楊女士詢問醫院藥房,才發現前兩天輸注的藥物為乙酰谷酰胺,第三天的藥物為還原性谷胱甘肽,用藥劑量均為每天0.3g。此時,醫院錯將乙酰谷酰胺當成了還原性谷胱甘肽,已為患兒輸注兩天。

李先生表示,因為藥品配錯,藥品劑量很大,輸液的速度也比較快,半個小時左右就輸完了,而這個藥的要求是“緩慢滴注”,作為家長擔心藥品影響孩子的生長發育。李先生還表示,孩子最近這幾天,睡眠質量差,睡眠不足,晚上還愛出汗,精神狀態就像打了興奮劑一樣。

醫院回應:醫院高度重視 相關責任人停崗停職

針對“女嬰被錯輸藥物”一事,7月3日,該醫院公開發布了一份情況說明。

情況說明中表示,因醫院工作人員失誤,誤為患兒注入“乙酰谷酰胺”。

事件發生后,醫院高度重視,將患兒收入住院并立即組織相關專家會診,同時醫務科,藥劑科、護理部與患兒家屬進行了充分溝通。

住院期間,患兒病情穩定,原發病好轉。經雙方協商,患兒將于7月4日上午轉上級醫院進行相關檢查治療,相關費用由醫院墊付。

同時,責令相關責任人停崗停職,根據后續調查情況作嚴肅處理。

衛健委已組織雙方協商 患兒返回雅安市人民醫院留院觀察

據了解,7月3日,雅安市衛健委組織雙方協商,確認錯輸藥物為醫院的責任,將會鎖定責任人進行處罰,并安排高一級別醫院醫生為小沫進行身體檢測,檢測其身體發育是否受到錯輸藥物的影響。

7月4日,四川大學華西第二醫院(錦江院區)的一位神經科相關醫生為小沫做了檢查,孩子的精神狀態尚可,但給孩子誤輸乙酰谷酰胺藥物,這個情況之前也沒有遇到過,建議回當地醫院繼續觀察。

當日下午,小沫又隨救護車返回了雅安市人民醫院,繼續留院觀察。

有記者問楊女士,還回雅安市人民醫院治療,不會有心理陰影嗎?

楊女士表示:“有衛健委部門監督,跟進,我們還是繼續相信市醫院。”

專家回應:藥品本身毒性不大 但還需觀察

針對嬰兒錯誤輸注乙酰谷酰胺,一三甲醫院神經內科主任醫師解釋說,“乙酰谷酰胺”是治療肝昏迷、肝性腦病的藥品,主要是改善神經細胞代謝,維持神經應激能力及降低血氨的作用。從藥品本身來說,比較安全,沒有太大毒性。但小兒用藥,需要考慮劑量,例如,按照小兒體重標準,每公斤體重使用劑量,同時,也要考慮小兒自身的肝臟、腎臟代謝功能。

另外一位三甲醫院兒科專家同樣表示,該藥品自身較為安全,在合理用藥范圍內,使用是沒有問題的,但需要考慮嬰兒適應癥和劑量。從醫院給患者開具的處方單上看,給小沫使用的藥品劑量大約為成人劑量的一半,對于嬰幼兒來說,確實是超量了,在輸液過程中,孩子雖沒有出現血壓降低的問題,但還需后續觀察。

一次小失誤正確應對 可轉化為防止重重跌落的開始

人人都不可避免犯錯誤,醫護也不例外。2015年,美國約翰斯·霍普金斯大學醫學院教授一份最新研究報告顯示,在美國,醫療過失已成為患者死亡的第三大原因,僅次于心臟病和癌癥。2013年,在美國至少有25萬人因過失致死,超過了由卒中和阿爾茨海默氏病致死人數的總和。因此,完全避免醫療過失不現實。

發生上述錯輸藥物事件,一是因為兩種藥物名稱過于相似;二是醫護人員工作繁雜,即使再細心,也有馬失前蹄的時候。

對于此類難以完全杜絕的失誤,僅僅是懲處相關醫護人員,是交了學費,沒有買到教訓,還寒了醫護的心。

醫院應該以此為契機,將名稱相似的藥品做一個匯總,召集全院醫護人員共同學習。讓醫護人員此后遇到此類容易混淆的藥物,提高警惕,再三確認,避免此類失誤再次發生。

其次,醫院應該與醫護共擔風險,做醫護娘家人。如果此時醫院能為自己的員工遮風擋雨,適當給予安撫,他們一定回報更多。

一次小小的失誤,能防止重重跌落,才算沒白交學費!

(環球醫學編輯:賈朝娟 )

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