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更兇險的大動脈粥樣硬化性卒中 雙抗or單抗?

來源:環球醫學編寫    時間:2019年07月15日    點擊數:    5星

兩項針對復發性卒中預防的大樣本隨機對照試驗表明,氯吡格雷+阿司匹林的雙重抗血小板治療在預防后續缺血性事件中獲益更大。然而,在癥狀性大動脈粥樣硬化閉塞性疾病(LAA)的卒中患者中,雙重抗血小板治療對于預防復發是否安全有效,尚缺乏數據。2019年5月,韓國、美國和加拿大學者發表在《Stroke》的一項研究,對雙重與單一抗血小板治療進行了比較。

更兇險的大動脈粥樣硬化性卒中患者 雙抗or單抗是個問題

大動脈動脈粥樣硬化性閉塞性疾病,是缺血性卒中的重要原因之一。相對于其它類型卒中,其引起的卒中更為嚴重、復發率更高、結局更差。預防復發性卒中的基石是單用阿司匹林或氯吡格雷。然而,單一抗血小板治療的效果較弱,降低風險作用較小(12%)。已經證明,雙重抗血小板治療對冠狀動脈疾病患者有益。學者們猜測,有癥狀的LAA卒中患者也可能從中受益。

回顧性隊列研究:雙抗可降低全因死亡 卒中復發無差異

發表在《Stroke》上的該項研究,使用多中心卒中注冊數據庫(韓國卒中臨床研究協作),來分析大動脈動脈粥樣硬化性閉塞性疾病造成的急性缺血性卒中患者。這些患者于2008年5月~2015年5月接受僅阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林治療。使用意向性分析、遵循研究方案分析和按實際治療分析三種方法分析結果。

主要終點為1年時卒中復發、心肌梗死和全因死亡組成的復合結局。使用脆弱模型來平衡組間差異,該模型使用了傾向評分和逆概率加權。

總共納入5934例癥狀性大動脈動脈粥樣硬化閉塞性疾病患者,2903例接受了氯吡格雷+阿司匹林(49%),3031例僅接受阿司匹林(51%)。

氯吡格雷+阿司匹林組的主要結局頻率為12%(353人),僅阿司匹林組為14%(410人)。

在按方案和按治療分析中,聯合治療組的主要結局風險顯著低于僅阿司匹林組(風險比[HR],0.71;95% CI,0.57~0.88;P=0.002;及HR,0.81;95% CI,0.69~0.96;P=0.02),但是意向性分析中為邊界顯著性(HR,0.86;95% CI,0.74~1.01;P=0.06)。

所有分析中,聯合治療組全因死亡有獲益,但不會降低復發性卒中發生率。

因此,與接受阿司匹林單藥治療的患者相比,接受雙重抗血小板治療的患者主要結局的發生頻率似乎較低,這主要來自于全因死亡的減少。由于這是一項非隨機、回顧性的觀察性研究,因此研究結果應該謹慎對待。

LAA卒中 優先選雙抗

在這項研究中,研究者使用一個多中心、前瞻性卒中登記數據庫,測試了雙重抗血小板治療vs單一抗血小板治療的有效性。研究者發現,急性缺血性卒中合并癥狀性LAA患者接受氯吡格雷+阿司匹林,復發性卒中、心肌梗死和死亡組成的復合風險或低于僅接受阿司匹林的患者,但主要為卒中后第一年,且這一結果主要歸因于總死亡率降低。

盡管強烈推薦雙重抗血小板治療用于冠狀動脈疾病,但非心源性腦卒中患者的雙重抗血小板治療適應癥已被另外定義。考慮到LAA患者比小血管疾病患者更易復發卒中,強化抗血小板治療可能通過更好地限制動脈粥樣硬化斑塊壁產生血栓,讓患者受益。以上研究結果支持這一假設。但是,需要進一步開展高質量的前瞻性研究來證實。

英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932785

(選題審校:程吟楚 編輯:王淳)

(本文由北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校,環球醫學資訊編輯完成。)

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